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“星火计划”糖尿病规范化管理面对多病共存患

来源:https://www.wzchild.com 作者:心理学 人气:173 发布时间:2019-12-11
摘要:在中国,糖尿病患者人口达1.096亿,约占全球1/4。临床数据显示,糖尿病发病后10年左右,将有30%~40%的患者至少会发生一种并发症,且并发症一旦产生,药物治疗很难逆转,因此对于糖

  在中国,糖尿病患者人口达1.096亿,约占全球1/4。临床数据显示,糖尿病发病后10年左右,将有30%~40%的患者至少会发生一种并发症,且并发症一旦产生,药物治疗很难逆转,因此对于糖尿病并发症更应强调早期预防和及早发现,同时给予积极治疗。社区是糖尿病及其并发症规范化管理的重要环节,尤其是糖尿病的持续血糖监管、用药指导及如何发现糖尿病并发症并积极应对,这将是未来在社区层面糖尿病规范管理的重点。

  此次“星火计划”社区糖尿病规范管理活动以“倾听与社区医生息息相关的糖尿病规范管理策略和病例分享”为主旨,通过实例分享,专家指导,向社区医生传播规范化糖尿病管理理念和实践,同时积极带动社区医生提出问题、解决问题,在上级医院专家和社区之间形成可持续性的良性联动,通过建立“走下去”和“带上来”互通路径,推动社区糖尿病规范化管理能力建设,积极促进我国糖尿病患者的血糖达标及并发症管理成效。

  临床实践是医生相互沟通和学习的重要载体,本次活动将邀请来自上级医院与社区医院的优秀医生分享其在临床实践中的真实病例。此前南京玄武医院余岚主任结合真实病例,就多病共存的糖尿病患者在基层医院的治疗及管理方面分享了自己的观点。

  在世界糖尿病日来临之际,厦门大学附属第一医院鹭江社区卫生服务中心林郁主任将为我们带来“糖尿病下肢血管病变病例”的分享,2019年11月13日中午12:00准时开播,敬请期待!

  糖尿病患者大多有年龄大、病程长、并发症多的特点,同时还可能伴有其他疾病,如高血压、高血脂、冠心病等,因此,多病共存现象是糖尿病患者的一大特点。诸病复合在糖尿病患者身上,尤其是其并发症,包括糖尿病性神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性眼病等,随着糖尿病病程的延长,其并发症愈加重,成为患者疾病恶化甚至死亡的原因。因此,糖尿病患者的多病共存管理及治疗就显得尤为重要。在基层医院中,对于多病共存的糖尿病患者,其有些并发症极易被漏诊,尤其是糖尿病性神经病变,所以,糖尿病患者的多病共存管理是重点也是难点。

  针对糖尿病性神经病变未得到重视、易被漏诊的情况,临床上应积极开展简便易行的诊断方法。感觉检查是糖尿病性神经病变的重要检查内容,其较为简便的检查方法是感觉的定量评估。感觉的定量评估不仅可以发现各种症状表现,而且其操作方法简便。

  感觉的定量评估包括检查患者的震动觉、温度觉和触觉,其中温度觉包括热觉和冷觉,触觉主要为压力觉。一个简单的感觉检查筛查包就可以给患者做神经病变的初筛。之后结合患者的其他检查结果,在排除其他病变后,就可以做出糖尿病性神经病变的诊断。同时,应考虑到患者的其他并发症和伴发疾病,最终形成对患者的整体诊断结果,为后期治疗方案的制定提供依据。

  在确定患者的治疗方案前,应对患者进行详细评估。对多病共存的糖尿病患者的评估强调综合评估,更关注“人”的整体情况,提供一种身心并重的患者照顾,即“RICE”评估法。“RICE”评估法的内容分为四个方面,第一,“R”即为reason--就诊原因,认真分析患者来就诊的原因,如患者可能因为反复头晕、下肢疼痛等原因而就诊;第二,“I”即idea--患者想法,通过询问与观察,详细了解患者对疾病的理解和看法,如患者患病多年,对疾病会有一定的了解并会给予更多的关注,意识到自身存在大小血管病变及神经病变等;第三,“C”即concern--担忧恐惧,仔细考虑患者在哪些方面存在担忧和恐惧,如头晕使患者担心有发生瘫痪的可能,下肢疼痛使患者夜间睡眠质量不佳,整体生活质量下降;第四,“E”即expectation--诊疗的期望,了解患者希望达到的治疗效果,患者有哪些方面的期望,如患者希望药物可以有效控制疾病的发展,能够自主执行治疗方案而不用麻烦子女或他人。实施好这个评估过程,可以实现让患者从担心到宽心的转变,且更加有利于治疗方案的施行。

  在“RICE”评估的基础上,结合患者病例特点和其它实验室检查结果,最终形成患者的治疗方案,如缓解症状治疗及病因治疗。同时督促患者按照治疗方案进行糖尿病及其并发症、伴发疾病的治疗。在这方面,糖尿病患者的后期管理就显得尤为重要。

  在糖尿病患者的后期管理中,应定期随访患者,及时了解治疗效果及患者病症改善情况,不断地对患者进行重新评估,调整治疗方案,使患者拥有更多获益。除此之外,在社区医院中,为了能够对患者进行更好的管理而不增加患者负担,更重要的是形成多病共存糖尿病患者的多元管理方案,即“RAPRIOP ”管理方案。

  在“RAPRIOP ”管理方案中,第一是“R”,即reassure--解释与安慰。对于多病共存的糖尿病患者,医生应当有同理心,懂得换位思考,清楚患者存在的健康问题,明白患者的担心与顾虑,与患者共商治疗方案,从而增加患者对医生的信心,顺利实施治疗方案。第二是“A”,即advice--针对性健康教育与非药物治疗。充分发挥患者的自主性,鼓励患者自主完成血糖、血压的检测,坚持记录健康日记,观测疾病变化过程,及时发现异常情况,提高防跌倒意识,遵照执行饮食及运动指导。第三是“P”,即 preion--药物治疗。根据不同疾病类型,分步骤给予患者药物治疗,尽量化减患者的服药方案。如降压、降糖及糖尿病并发症治疗、抗血小板药物使用、调脂治疗、保肾治疗、其他对症治疗等。第四是“R”,即referral--转诊,与患者保持良好的沟通,对于专科性较强的疾病,及时使患者转诊上级医院,进行专科治疗。第五是“I”,即investigation--检查。多病共存的糖尿病患者大多存在焦虑情绪,因此有必要对患者进行心理评估。督促患者进行定期检测,如1个月内复查血糖、血压、血常规,3个月后复查糖化血红蛋白、血脂、肾功能、eGFR、TSH、足背动脉搏动情况等。第六是“O”,即observation--观察与随访:安全网。可以通过电话或微信进行随访,通过包括医生、护士等多人在内组成的团队,共同完成患者的随访,构建患者随访管理的安全空间。督促患者按时复诊,如有不适随时联系医生或助理。第七是“P”,即prevention--慢病随访、管理与预防。对于病情稳定的患者,可每三个月随访一次,检查患者的血压、血糖、eGFR、足背动脉搏动等情况;每年进行眼底、血管B超、ABI等相关检查;接种相关疫苗预防感染性疾病发生,如流感疫苗、肺炎疫苗等,并预防骨质疏松的发生。

  最后,余岚主任就多病共存的糖尿病患者的疾病管理方面分享了自己的几点体会。第一,对于病程长、并发症及伴发疾病多的糖尿病患者,除了积极控制血糖,也要关注糖尿病并发症,降糖治疗辅以病因治疗,如改善微循环、抗氧化、神经修复等治疗。第二,严重肾功能不全的患者降糖药物的选择有限,要及早启动胰岛素治疗,可联合对肾脏影响小的降糖药,如瑞格列奈、利格列汀等。第三,应用多种药物治疗时,要注意药物之间的相互作用,血压、血糖、血脂全面控制,慢性疾病由团队系统介入管理,如由全科医生、医生助理、公卫医生、护士等组成的团队,做到全程、有效、安全管理。第四,上联下动,组织医联体专家下基层活动;上转下接,与医联体单位打开绿色转诊通道,让有限的医疗资源广覆盖。

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